• La principale scelta del Governo presente nella NADEF riguarda il ricorso all’indebitamento.
• Viene richiesto al Parlamento di votare uno scostamento di bilancio per 23,5 miliardi di euro complessivi, spalmati su tre anni.
La scelta del governo:
23,5 miliardi di maggior deficit 2023
€ 3,2 mld 2024 2025
€ 4,6 mld
€ 15,7 mld
Secondo la legge, gli scostamenti di bilancio possono essere richiesti solo qualora si verifichino gravi recessioni, gravi crisi finanziarie o calamità naturali.
Evoluzione del deficit fino al 2026
Secondo quanto previsto dalla NADEF, l’indebitamento netto scenderà progressivamente da 108,7 miliardi di euro nel
2023 a 66,2 miliardi di euro nel 2026
Indebitamento netto
Valore Assoluto deficit
Programmatico (miliardi di euro)
La differenza tra tendenziale e programmatico 2023 è quasi esclusivamente dovuto all’impatto del Superbonus.
Evoluzione del debito fino al 2026
Secondo quanto previsto dalla NADEF, il debito pubblico salirà progressivamente da 2.991,4 miliardi di euro nel 2023
a 3.185,2 miliardi di euro nel 2026
Valore Assoluto debito
Programmatico (miliardi di euro) € 2.870,8 mld
2.991,4 mld
3.094,9 mld
mld
Senza il Superbonus, che peserà ancora 20 miliardi
l’anno fino al 2026 sul debito pubblico, il rapporto
debito/PIL sarebbe potuto scendere di un punto
percentuale in più ogni anno
Spunto di riflessione: quanto paghiamo di interessi sul debito?
€57
Miliardi
Gli interessi sul debito pagati nel 2020.
+ €21mld in 3 anni
€78
Miliardi
Gli interessi sul debito che pagheremo nel 2023.
+ €26 mld in 3 anni
€104
Miliardi
Gli interessi sul debito che dovremo pagare nel 2026.
VERSO LA LEGGE DI BILANCIO
Ipotesi sulle
entrate: circa 25 miliardi in totale
Il Governo punta a finanziare una manovra da circa 25 miliardi di euro.
Da quanto si apprende, le maggiori entrate deriveranno principalmente da un aumento del debito pubblico.
Cfr. slide
successive
Entrate ipotizzate
Aumento del deficit
Cessione quote partecipate
Tassa sugli extra-profitti delle banche
Spending review dei ministeri
Totale
Importo stimato (in mld di euro)
€ 15,7
€ 6,6*
€ 2
€ 0,7**
€ 25
* Si stima un’entrata pari a 20 miliardi in tre anni, in media 6,6 miliardi l’anno
** Si stima un’entrata pari a 2 miliardi in tre anni, in media 0,66 miliardi l’anno
VERSO LA LEGGE DI BILANCIO
Focus cessione quote partecipate: quante ne occorrono?
Il Ministro Giorgetti ha annunciato privatizzazioni per un punto di PIL in 3 anni, circa 20 miliardi di euro.
Società Quote da vendere Ricavo
mld
Come illustrato da Greco e Santelli, ipotizzando che lo Stato accetti di scendere ovunque al 20% del capitale, si possono immaginare le seguenti cessioni. € 19,9 mld
Con il 20% le società quotate non sono blindate: un altro azionista potrebbe salire al 25% senza dover lanciare un’offerta totalitaria e rivendicare la primazia sulla governance
* Su MPS c’è l’impegno con l’Unione Europea a privatizzarla completamente, cedendo quindi
tutte le quote
Focus tassa extra-profitti delle banche: il gettito non è quantificato
• Il decreto-legge n. 118/2023, approvato l’8 agosto 2023, ha istituito una norma sugli extra-profitti delle banche.
• Il decreto è stato convertito in legge il 5 ottobre 2023
Cosa prevedeva il decreto
• Prelievo sugli extra profitti delle banche limitato al 2023, per aiutare i mutui delle prime case e per tagliare le tasse
• Tassa sui bilanci 2022 e 2023: prelievo del 40% se il margine di interesse registrato nel 2022 "eccede per almeno il 3%" il valore dell'esercizio 2021 (al 6% quando si confronta il 2023 col 2022)
• La tassa non poteva superare il 25% del valore del patrimonio netto alla data di chiusura dell'esercizio 2022 o lo 0,1 % del totale dell'attivo.
Cosa prevede il nuovo testo di legge
• il gettito è destinato anche al finanziamento del fondo di garanzia per le piccole e medie imprese.
• Alternativamente al versamento, le banche possono destinare un determinato importo, non inferiore a due volte e mezzo l'imposta a una riserva non distribuibile (rafforzando quindi il proprio capitale)
• il limite massimo dell'imposta è dello 0,26% dell'importo complessivo dell'esposizione al rischio (escludendo di fatto i titoli di stato)
Il governo non ha pubblicato stime sull’importo del gettito derivante da questa misura, né in fase di approvazione del decreto né in fase di conversione in legge
VERSO LA LEGGE DI BILANCIO
Ipotesi sulle spese
Le maggiori risorse a disposizione saranno concentrate soprattutto per confermare il taglio del cuneo fiscale già in vigore negli ultimi 6 mesi del 2023.
I principali interventi già annunciati nella NADEF sono i seguenti:
Interventi annunciati
Importo stimato (in mld di euro)
Proroga del taglio del cuneo fiscale € 10
Eliminazione di uno scaglione IRPEF € 4
Sostegno alle famiglie e alla genitorialità € 0,6
Prosecuzione dei rinnovi contrattuali del pubblico
impiego (di cui 2 miliardi per i contratti della sanità)
Investimenti pubblici, con priorità a quelli del PNRR
Rifinanziamento politiche invariate (oltre al taglio del cuneo fiscale)
Totale
3
17,6
Effetto dell’eliminazione del secondo scaglione IRPEF
VERSO LA LEGGE DI BILANCIO
Focus sanità: servono 2 miliardi per non fare tagli
Nella NADEF viene riportato il dato relativo alla spesa sanitaria per i prossimi anni a legislazione vigente, quindi senza tenere conto di eventuali interventi che il governo potrà prevedere in legge di bilancio.
Se non verranno stanziati ulteriori fondi, si prevede una diminuzione della spesa sanitaria in valori assoluti nel 2024 e una diminuzione costante in rapporto al PIL anche nei prossimi anni
Per evitare un definanziamento della spesa
sanitaria in valori assoluti sono necessari circa 2 miliardi di euro.
Per mantenere lo stesso valore in rapporto al PIL del 2023 occorrono 8,5 miliardi di euro.
Spesa sanitaria a legislazione vigente
Valori assoluti (in mld) In rapporto al PIL
Ad oggi, per quanto riguarda la spesa sanitaria 2024, il governo ha annunciato solamente l’intenzione di finanziare il rinnovo dei contratti del personale, con uno stanziamento che sarà pari a circa 2 miliardi di euro
2 mld per le liste di attesa
10 miliardi per la sanità in legge di bilancio
• Recuperare 10 milioni di prestazioni prioritarie in lista di attesa tramite l’intra -moenia
3 mld per adeguare gli stipendi
• Adeguare gli stipendi dei medici ospedalieri alle media OCSE (+350 €/mese) → 0,5 mld
• Adeguare gli stipendi degli infermieri alle media OCSE (+580 €/mese) → 2,5 mld
5 mld per assumere medici e infermieri
• Assumere i 14.500 medici ospedalieri attualmente mancanti→ 1,5 mld
• Assumere i 63.000 infermieri attualmente mancanti → 3,5 mld
• Chiedere la riapertura dei termini per l’uso del MES sanitario → 37 mld
La situazione della Sanità oggi - Overview
• Nel 2050 la quota di persone over 65 ammonterà al 35,9% della popolazione italiana, con un rapporto tra giovani e anziani di 1 a 3
Invecchiamento della popolazione
• Si prevede un aumento preponderante di malattie cronico -degenerative
• Già oggi il 40% della popolazione è affetta da malattie con andamento ingravescente e progressivo aumento delle problematiche legate alla cronicità
Carenza di personale
• Ad oggi mancano 20.500 medici e 63.000 infermieri
• Gli stipendi degli infermieri sono pari a 1410 euro al mese, ben distanti dalla media europea pari a 1.900 euro al mese
• L’Italia detene il primato dei medici nella fascia d’eta 55-64 anni, con il 53,3% dei medici over 55 (valore OCSE pari al 34%)
Arretratezza delle strutture
Finanziamento del
SSN insufficiente
• Il 60% delle struture ospedaliere ha più di 40 anni e la meta è di dimensioni troppo piccole
• Il numero di posti letto per 1.000 abitanti negli ospedali ha registrato una progressiva diminuzione dal 1998 al 2018: da 5,8 a 3,2 (media europea pari a 5)
• Nella classifica dell’indice di digitalizzazione UE, la sanita italiana è al 25° posto su 28 Stati membri
• Nel 2024 la quota di finanziamento della sanità in rapporto al PIL sarà pari al 6,4% (minore rispetto alla quota pre-covid), dopo che nel 2020 aveva raggiunto il 7,4%
• Nel 2021 la spesa pubblica pro -capite in sanita è pari a € 2.856, molto minore rispetto a Germania (€ 5.944), Francia (€ 4.355) e media OCSE (€ 3.771)
I tempi di attesa possono arrivare a 24 mesi
I tempi di attesa per le principali prestazioni arrivano ad avere un ritardo dai 3 ai 24 mesi. Prestazioni Tempi massimi in mesi (2021)
Fonte: Rapporto Civico sulla salute 2022 - Cittadinanzattiva
Rimangono 10 milioni di prestazioni urgenti in arretrato
Delle 98 milioni di prestazioni non effettuate durante il periodo pandemico, il Ministero della salute ha individuato
23 milioni di prestazioni prioritarie da recuperare, divise in tre categorie:
• ricoveri per interventi chirurgici programmati
• screening oncologici
• prestazioni ambulatoriali
Nel 2022 sono state recuperate 13 milioni di prestazioni. Rimangono almeno 10 milioni di prestazioni prioritarie da recuperare .
Prestazioni urgenti in arretrato
Questo dato tiene conto solamente delle persone che erano in lista di attesa a dicembre 2021.
Non tiene conto di:
➢ prestazioni non considerate prioritarie
➢ nuovi pazienti inseriti in liste di attesa nel 2022
➢ pazienti che hanno rinunciato alle cure a causa dell’attesa (stimati in 2,5 milioni di persone)
➢ pazienti che non sono riusciti ad inserirsi in lista di attesa a causa di eventuali blocchi delle prenotazioni da parte delle regioni
1. Sovvenzionare l’utilizzo dell’intramoenia per recuperare
COS’È L’INTRAMOENIA
Prestazioni erogate al di fuori del normale orario di lavoro dai medici di un ospedale:
• utilizzando le strutture ambulatoriali e diagnostiche dell'ospedale
• dietro pagamento da parte del paziente di una tariffa
• con la possibilità di scelta del medico da parte del paziente
Solo una parte della tariffa pagata dal paziente viene incassata dal medico, mentre la cifra restante viene suddivisa tra struttura ospedaliera e personale sanitario
Su 100 euro di tariffa media per una visita in intramoenia:
➢ 40 euro sono ripartiti tra la struttura e il personale
➢ 60 euro sono il ricavo lordo del medico
CRITICITÀ
• Solo il 43% dei medici con rapporto esclusivo ha esercitato la libera professione intramuraria (intramoenia) nel
2020 (fonte: Ministero della Salute)
• Non tutte le aziende ospedaliere mettono a disposizione spazi ambulatoriali per l ’intramoenia
• Per i medici che esercitano in extramoenia è vietato esercitare anche in intramoenia
1. Sovvenzionare l’utilizzo dell’intramoenia per recuperare le visite
COSA PROPONIAMO
• Recuperare il ritardo sulle liste di attesa sfruttando l’intramoenia, con un regime particolare:
1. I pazienti che non vengono visitati o operati entro i tempi massimi previsti per legge possono richiedere la prestazione in intramoenia
2. I pazienti con ISEE inferiore a 50.000 euro pagano solo il ticket ma non possono scegliere il medico che effettuerà la prestazione (per non creare imbuti)
3. Il medico effettua la prestazione dietro il pagamento di una tariffa stabilita per legge, pagata in parte dal paziente tramite il ticket (ove previsto) e per la parte restante dal pubblico
Se ad un paziente con codice urgenza B (attesa massima 10 gg) viene proposto un appuntamento 15 giorni dopo, può rivolgersi in intramoenia, pagando solo il ticket.
• Garantire in ogni azienda ospedaliera spazi dedicati all’intramoenia
• Consentire per un anno di esercitare in intramoenia anche ai medici che nell’ultimo anno hanno esercitato in extramoenia, esclusivamente per l’abbattimento delle liste di attesa
Questa proposta, oltre a consentire di effettuare un numero di prestazioni maggiori, produce un aumento del reddito dei medici (il cui salario è tra i più bassi in Europa) e la possibilita per i giovani medici di farsi conoscere da un numero più ampio di pazienti
2. Affidare alle strutture accreditate gli esami diagnostici
COME FUNZIONANO LE STRUTTURE ACCREDITATE
• Le strutture accreditate ricevono ogni anno dalle regioni circa 3 miliardi di euro per l’esecuzione di prestazioni sanitarie in vece del pubblico (fonte: Anaao)
• Ogni regione stabilisce il tetto massimo di prestazioni da poter effettuare in accreditamento e fissa la quota massima di finanziamenti da spendere annualmente per le strutture accreditate che svolgono attività per conto del pubblico
• Superata tale quota, le strutture accreditate possono operare esclusivamente come privati e quindi non possono contribuire allo smaltimento delle liste di attesa.
COSA PROPONIAMO
• Affidamento alle strutture accreditate di tutte le prestazioni che il pubblico non riesce ad erogare nei tempi previsti (60 giorni). Questa redistribuzione delle visite consentirebbe anche di ridurre i tempi di attesa per l’elaborazione dei referti.
• Aumento del fondo a disposizione delle regioni per la spesa annua in strutture accreditate (circa 1 miliardo)
3. Riorganizzare il processo
CRITICITÀ
• In alcune regioni il sistema di prenotazione è frammentato a livello di singola azienda sanitaria o struttura. Questo crea inefficienza allocativa e disagi ai pazienti
• È attualmente previsto che, qualora i tempi di attesa superino i tempi massimi previsti dalla legge (30/60 giorni), il paziente possa chiedere che la prestazione venga fornita da un privato accreditato o da medici che forniscono prestazioni in intramoenia. Tuttavia, le ASL non pubblicizzano tale opportunità in modo adeguato e i pazienti devono anticipare il costo della prestazione privata che viene rimborsato solo successivamente dalla ASL.
Paziente
Privato*
ALS/Ospedale ASL Paziente
Se l’ospedale non riesce a trattare il paziente nei tempi massimi previsti, questi può rivolgersi al privato*
Il privato eroga la prestazione dietro il pagamento di una tariffa
Il paziente paga la tariffa completa al privato e richiede all’ASL il rimborso della prestazione effettuata
L’ASL rimborsa il paziente per la parte eccedente il ticket Il paziente si reca in ospedale per una visita
* Per privato si intende una struttura accreditata o un medico che eroga prestazioni in intramoenia
3. Riorganizzare il processo
COSA PROPONIAMO
• Prevedere un solo Centro Unico di Prenotazione (CUP) per aree omogenee (ad es. regioni o province) che si occupi di smistare i pazienti tra le strutture pubbliche e le strutture accreditate
• Rendere effettiva la pubblicazione sul sito del Ministero della Salute della ricezione da parte delle regioni delle disposizione del PNGLA, nonché i risultati dei monitoraggi effettuati dall’Osservatorio Nazionale sulle liste di attesa
• Prevedere che se gli ospedali pubblici non riescono a garantire la visita nei tempi massimi previsti dalla legge (30/60 giorni), il paziente possa recarsi in una struttura privata accreditata, o svolgere la visita in intramoenia, pagando solo il ticket (ove previsto). La tariffa al privato deve essere pagata direttamente dalla ASL di competenza senza esborsi da parte del paziente.
Il paziente chiama il CUP per prenotare una visita
Se il CUP non registra disponibilita in un ospedale nei tempi massimi previsti per legge, il paziente viene affidato a un privato.
Il paziente, a fronte della prestazione, paga solamente il ticket (ove previsto)
Il privato eroga la prestazione e chiede il rimborso della tariffa prevista all’ASL
L’ASL rimborsa il privato per la parte eccedente il ticket
Recuperare il ritardo sulle liste di attesa costa 2 miliardi di euro
Tariffa media delle visite intramoenia (A)
1. Sovvenzionare l’utilizzo dell’intramoenia per recuperare le visite
100 Costo medio ticket (B)
35 Tariffa netta media (in capo al SSN) (C = A – B)
di visite in ritardo (D)
stimato per recupero prime visite e visite di controllo (E = C*D)
media dei ricoveri chirurgici (A)
2. Sovvenzionare l’utilizzo dell’intramoenia per recuperare i ricoveri chirurgici
stimato per recupero prestazioni specialistiche (E = C*D)
Tariffa media delle prestazioni specialistiche (A)
3. Affidare alle strutture accreditate gli esami diagnostici
milioni
1.200 milioni
150 Costo medio ticket (B)
Tariffa netta media (in capo al SSN) (C = A – B)
Numero di prestazioni specialistiche in ritardo (D)
Costo stimato per recupero prestazioni specialistiche (E = C*D)
